Le droit nucléaire et du développement durable appliqué aux établissements de santé durable 22/03/2009 18:29 (Par Laurent VASSALLO)
Droit nucléaire et développement durable appliqué aux établissements de santé
Le droit nucléaire et du développement durable appliqué aux établissements de santé durable. Les sources du droit nucléaire sont propre à chaque État, pour autant la dangerosité des activités nucléaires doit conduire à une communautarisation de ce droit au niveau international.

Dans son rapport de 2007, l'Autorité de Sureté Nucléaire (ASN), autorité administrative indépendante créée par la loi n°2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité nucléaire, indique que « 90 évènements de radioprotection en relation avec l'utilisation médicale des rayonnements ionisants ont été déclarés ».

 

Ces évènements étant connus des services de l'Autorité de Sureté Nucléaire par simple déclaration, force est d'admettre que ce nombre ne reflète pas la réalité des sur expositions médicales.

L'Autorité de Sureté Nucléaire reconnaît dans ce même rapport que « le nombre d'évènements déclarés provient pour l'essentiel des Centres Hospitaliers Universitaires, ce qui traduit déjà une adhésion de leur part au système de déclaration mis en place par l'ASN, ce qui reste à démontrer pour les centres privés ».

Les sources du droit nucléaire sont propre à chaque État, pour autant la dangerosité des activités nucléaires doit conduire à une communautarisation de ce droit au niveau international.

Les deux épisodes marquants sont les accidents au centre de radiothérapie de l'hôpital Jean Monet à Epinal et au service de radiochirurgie stéréotaxique du Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse. Ces deux affaires ont entrainé des poursuites pénales conduisant à des mises en examen, notamment au sein de l'administration en 2008.

Concernant la réparation du préjudice, l'assureur du Centre Hospitalier d'Epinal, la Société Hospitalière d'Assurances Mutuelles (SHAM), fondée le 10 décembre 1927, reconnaît que « Jamais [elle] n'a eu à gérer un sinistre de responsabilité civile médicale soulevant autant de questions complexes. Mais au regard du drame humain et du grand nombre de victimes recensées parmi les malades traités pendant plusieurs années [5500 personnes, traitées à l'hôpital entre 1987 et 2006] dans le service de radiothérapie du Centre Hospitalier d'Epinal, l'urgence a justifié la mise en place d'une procédure d'indemnisation exceptionnelle ».

Les conséquences financières sont importantes, car « tout malade ayant subi une surridiation au-delà de 7% a pu percevoir une avance de 10.000 euros ». Cette procédure exceptionnelle d'indemnisation des patients sur irradiés se réalise avec le concours de l'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux, établissement public de l'État à caractère administratif créé par la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et le décret n°2002-638 du 29 avril 2002 relatif à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

Le risque nucléaire en établissement de santé n'est donc pas négligeable en France. L'exposition aux rayonnements ionisants, même à faible dose lors du traitement d'une maladie a des effets sur la santé.

Georges CHARPAK, prix Nobel de physique, Richard L. GARWIN membre de l'Académie des sciences des États Unis et Venance JOURNE chercheur au Centre National de Recherche Scientifique écrivent dans leur ouvrage « De Tchernobyl en Tchernobyls » « [...] une séquence d'une centaine de séances de rayons X pour le traitement d'une maladie, comme la scoliose ou la tuberculose, peut prouver, […], l'induction de cancers par des faibles doses à faible débit de dose, bien que la dose totale soit élevée (3Sv) et que la probabilité de mourir d'un cancer dû à cette irradiation soit donc de 12% ».

Les auteurs rajoutent que « révéler des effets secondaires néfastes de traitements bénéfiques n'est ni populaire ni bon pour une carrière médicale ».

Faut-il pour autant rejeter la médecine nucléaire? Nous ne le pensons pas, mais comme Albert Einstein le disait : « le droit de chercher la vérité implique aussi un devoir. On ne doit cacher aucune partie de ce qui a été reconnu comme étant vrai ». Pour être intervenu auprès de l'Institut Paoli Calmette à Marseille, centre régional de lutte le cancer, ayant traité 19100 patients en 2007, force est d'admettre que l'activité nucléaire pour la santé semble un mal nécessaire pour lutter entre autre contre une maladie terrible.

Le Directeur de l'Agence Internationale de l'Energie Automique (AIEA), Mohamed ElBaradei, déclare d'ailleurs dans le bulletin de l'Agence de septembre 2005 que : « L'AIEA peut grandement contribuer à combattre le cancer dans les pays en développement. Vu le manque d'accès actuel aux moyens de radiothérapie et à la médecine nucléaire pour le diagnostic et le traitement, nous n'avons pas de temps à perdre... seulement les vies qui seront perdues si nous n'agissons pas ».

Alors se posent les questions de fonds sur l'acceptation des choix scientifiques liées à l'utilisation du nucléaire pour le soin et les conséquences de ces choix. Les activités nucléaires en santé ont des impacts en amont et aval de la filière. De la production d'isotopes radioactifs pour des applications médicales à l'élimination des déchets médicaux radioactifs, les effets sur la santé et l'environnement peuvent être irréversibles.

Or il s'agit bien du problème de l'irréversibilité posé par les activités nucléaires en général et plus particulièrement en santé: Sur-irradiation, stockage des déchets radioactifs des établissements de santé, réacteurs de recherche dans le domaine de la médecine utilisant des matières nucléaires à très haut risque comme l'Uranium Hautement Enrichi (UHE).

Concernant cette dernière matière, le bulletin 48/1 de l'Agence Internationale de l'Energie Atomique juge qu'elle est « très risquée car elle peut facilement être utilisée pour fabriquer un engin explosif nucléaire ». L'AIEA poursuit dans son bulletin que « le molybdène99 (99Mo), dont le produit de décomposition est le technitium 99m, est le radio-isotope médical le plus utilisé dans le monde. Il permet de réaliser 20 millions de diagnostics par an ».

Or ce radio-isotope est produit avec de l'Uranium Hautement Enrichi (UHE), dont l'Agence Internationale de l'Energie Atomique souhaite depuis 2006 réduire l'utilisation civile.

En matière de nucléaire, il est donc bien question d'irréversibilité ne serait ce que sur l'échelle d'une vie, mais aussi bien au-delà, comme le souligne les auteurs de l'ouvrage « De Tchernobyl en Tchernobyls » : « On mesure, par ces exemples, la nécessité et la difficulté d'une nouvelle culture écologique capable de prendre en compte l'effet de nos actions dans un avenir parfois aussi distant, sinon 10 ou 100 fois plus, que le temps qui nous sépare de Vercingétorix. Qui accepterait aujourd'hui de payer les impôts locaux destinés à l'entretien d'un site de déchets dangereux laissés par les Gaulois […]. C'est ce qu'auront à faire nos descendants en l'an 4000. Nos descendants devront donc se préoccuper des sites où sont entreposés nos déchets nucléaires tout au moins en empêchant leur accès ».

Les activités nucléaires en établissement de santé ont-elles donc deux visages tel Janus ? Les exemples précédents apportent des réponses. Mais le fait nucléaire en établissement de santé existe. Quel est donc le droit des activités de soins en établissement de santé ?

Avant de répondre à cette interrogation précise, il convient de traiter du droit nucléaire en général. L'encyclopédie UNIVERSALIS défini le droit de l'énergie nucléaire comme « l'ensemble des règles juridiques spécifiques qui règlementent les conséquences sociales des phénomènes physiques de libération d'énergie par fission, fusion ou autres transformations des noyaux atomiques, y compris l'énergie des rayonnements ionisants quel qu'en soit la source (Hans Fisherhof) ».

L'Agence Internationale de l'Energie Atomique précise que « dés les débuts de l'exploitation de l'énergie nucléaire et des rayonnements ionisants à des fins économiques et sociales, les gouvernements ont compris qu'ils devaient se doter de mécanismes juridiques bien structurés pour protéger comme il convient la santé publique et l'environnement contre les risques propres à ces techniques ».

L'AIEA rappelle que chaque État-nation doit élaborer son propre cadre législatif qui doit reposer « sur divers facteurs dont les traditions juridiques et culturelles de l'État, ses capacités scientifiques, techniques et industrielles, et ses ressources financières et humaines ».

Les sources du droit nucléaire sont par conséquence propre à chaque État, pour autant la dangerosité des activités nucléaires doit conduire à une communautarisation de ce droit au niveau international. L'Agence Internationale de l'Energie Atomique le reconnaît, elle évoque d'ailleurs que « l'ensemble de la communauté internationale [est] légitimement concerné[s] par les mécanismes internes mis en place par un État pour contrôler ces activités[...] ».

L'Agence a, à cet effet, édité un Manuel de Droit Nucléaire qui « s'efforce d'expliquer le caractère global du droit nucléaire et le processus par lequel il est élaboré et appliqué ». Elle définit dans son manuel le droit nucléaire comme : « ensemble des normes juridiques spéciales formulées en vue de règlementer la conduite de personnes morales ou physiques menant des activités se rapportant aux matières fissiles, aux rayonnements ionisants et à l'exploitation aux sources naturelles de rayonnements ».

La définition du droit nucléaire étant posé, force est de reconnaître que ce droit se construit au fils de la science atomique. En excluant volontairement une partie de ce droit liée aux armes nucléaires et à leur non prolifération, l'exploitation du nucléaire à vocation civile a des sources de droit objectif internationales et nationales.

Les premiers traités internationaux en la matière ont eu pour objectif la réparation des préjudices comme la convention de Vienne en 1963 relative à la responsabilité en matière de dommage nucléaire révisée en 1997, d'une portée internationale et la convention sur la responsabilité civile dans le domaine de l'énergie nucléaire adoptée à Paris le 29 juillet 1960 amendée le 28 janvier 1964 et le 16 novembre 1982, d'une territorialité liée à l'Organisation Coopération et de Développement Européen (OCDE). Ont suivi dans les années 80 des traités internationaux visant à prévenir des accidents nucléaires tels que la catastrophe de Tchernobyl avec la convention du 26 septembre 1986 sur l'assistance en cas d'accident nucléaire ou de situation d'urgence radiologique.

20 ans plus tard, le Manuel de Droit Nucléaire réalisé par l'Agence Internationale de l'Energie Atomique énonce un objet, des principes et un contenu au droit nucléaire. Pour l'AIEA l'objet du droit nucléaire est « d'offrir un cadre juridique permettant de mener des activités ayant trait à l'énergie nucléaire et aux rayonnements ionisants d'une manière qui protège convenablement les individus, les biens et l'environnement ».

Le droit nucléaire a pour conséquence un double objectif celui de gérer le risque tout en laissant se développer l'activité nucléaire qui, pour ces promoteurs, a un avantage. L'AIEA précise dans son manuel que « la législation de l'énergie nucléaire se caractérise fondamentalement par son double axe d'orientation sur les risques et les avantages ».

L'établissement de santé dans ses activités nucléaires est ainsi confronté à cette double obligation de procurer des avantages en matière de soins, sans mettre en danger les patients et autres parties concernées par les activités nucléaires.

L'adage Hippocratique « Primum non nocere, deinde curare »  est ici aussi applicable pour les activités nucléaires des établissements de santé. Or, comme nous l'avons évoqué précédemment, le phénomène d'irréversibilité des activités nucléaires ajoute des éléments d'éthique de la responsabilité au droit du développement durable en établissement de santé.

Le Droit des activités nucléaires en établissement de santé, basé sur les principes du droit nucléaire général, apporte-t-il des réponses efficientes dans cette ambivalence entre la gestion du risque des activités nucléaires et les avantages procurés par les traitements aux patients?

La construction du droit nucléaire en établissement de santé n'est-il pas, comme le droit nucléaire en général, le reflet notamment des accidents nucléaires avec des conséquences irréversibles et donc difficilement conciliable avec le droit des générations futures attaché au concept de développement durable ?